четверг, 25 февраля 2016 г.


Зубосохраняющие оперативные вмешательства.

Что же приводит к изменениям за пределами корня зуба? Пролог.
По ряду причин в результате хронических воспалительных процессов - пульпита или его исхода - хронического периодонтита на верхушке корня зуба происходит формирование так называемой гранулемы. Апикальные поражения (апикальный периодонтит) возникает только при наличии микроорганизмов в системе корневых каналов. Это может быть следствие острого глубокого кариеса, хронических форм пульпита и интервенции микроорганизмов как со стороны полости рта, так и из тканей некротизированной воспаленной пульпы.

Гранулема на верхушке корня зуба.

Апикальная гранулема - защитная реакция соединительной ткани пародонта на интервенцию бактерий корневого канала и бактериальных ферментов - эндотоксинов, выделяющиеся при разложении грамотрицательных бактерий, продуктов ферментативного распада (деструкции) тканей пульпы. Как следствие ферментативного некроза пульпы развиваются фибродентикли, отложения дентина и внутренние резорбции корня.

Можно ли обойтись только консервативными методами лечения гранулематозных периодонтитов?

В подавляющем большинстве клинических случаев ответ будет утвердительным.
Условия для лечения (перелечивания) проблемных зубов с хроническими формами апикальных периодонтитов:
  • сохранение достаточного количества твердых тканей зуба коронковой части зуба с возможностью последующей реставрации зуба композитом, протезированием ВКВ и изготовлением коронки за адекватно и полноценно пролеченный зуб
  • осознание пациентом необходимости сохранения зуба
  • наличие возможности полноценного доступа к системе корневых каналов и непременной изоляции рабочего поля коффердамом. Без возможности полноценной изоляции зуба от ротовой полости (предотвращение контаминации - повторного инфицирования системы корневых каналов микрофлорой из полости рта) любые попытки "излечения" будут обречены.
  • адекватная и полноценная герметизация зуба в процессе медикаментозного лечения между визитами. "Волшебные ватки, водные и масляные пасты-дентины" не являются надежной защитой зуба и изолирующим барьером.  Или стеклоиономерный цемент, или композит.


  • Замечу сразу, не все попытки консервативного (т. наз. ортоградного, с доступом через каналы зуба) лечения (перелечивания) гранулематозного периодонтита заканчиваются удачным исходом. 
    Иногда, несмотря на все усилия и умение врача-стоматолога, консервативные методы лечения могут не иметь положительного результата.
    Причины - наличие множества микроканалов в апикальной области корня, высокая вирулентность микрофлоры содержимого микроканалов (коллатералей), низкая резистентность макроорганизма.
    Отсутствие необходимости лечения периодонтитного зуба

    Когда не следует лечить зубы с периодонтитами?

  • при обострении общесоматического заболевания
  • при аллергических идиопатических заболеваниях
  • при кардиальной патологии с поражением клапанной системы сердца
  • при гнойном периодонтите с тенденцией к прогрессированию заболевания, при отсутствии тенденции к улучшению состояния, несмотря на проведенную трепанацию зуба и антибиотикотерапию
  • при гнойном периодонтите с узкими, искривленными, непроходимыми корневыми каналами
  • при кистах размером более 2 см
  • при наличии глубокого костного кармана, сообщающегося с периапикальной областью
  • при большой степени подвижности зубов и тяжести альвеолярной деструкции
  • когда коронка сломана глубоко под десной (прямое показание для удаления зуба)
  • при наличии перфорации корневого канала и при перфорации бифуркации (трифуркации) прогноз тем более неблагоприятен, чем более выражены пародонтальные изменения, продолжительность существования перфорации и её размеры, перфорации в области средней трети корня, перфорации между коронковой и средней третью зуба консервативному лечению не подлежат.
  • при непроходимости корневого канала, инородные тела - обломки инструмента, плотно зафиксированная вкладка или металлический штифт, корневая пломба из прочного силера (чаще фосфатные цементы).
  • Показания к удалению зуба - перфорация корня и выдвижение корня
    Резюме.
    Многокорневые зубы лучше удалить, однокорневые - провести операцию резекции верхушки с одномоментным кюретажем грануляций.
    Всегда есть альтернатива - имплантация искусственного корня зуба!

    Периодонтит, последовательность и протоколы лечения


    Периодонтит, острый, хронический, обострение. Тактика лечения.
    Верхушечный периодонтит характеризуется болевыми ощущениями со стороны периодонта в области апекса корня или, чаще всего, протекает бессимптомно и выявляется только при проведении рентгенологического исследования в качестве разрежения на рентгенограмме.
    Наличие некроза пульпы и апикального периодонтита чаще всего (но не всегда) сопровождается периапикальным и (или) перирадикулярным разрежением на рентгенограмме.
    Основной причиной апикального периодонтита являются микроорганизмы, находящиеся в пространстве системы корневых каналов.

    Лечение апикального периодонтита.

    Критерии лечения - для зуба с некротизированной пульпой с явными клиническими и рентгенологическими признаками апикального периодонтита успехом является устранение этого заболевания в течение разумного периода времени, цель первого этапа эндодонтического лечения заключается в освобождении каналов от микроорганизмов, продуктов распада пульпы, что должно быть достигнуто без чрезмерного ослабления корня и с учетом последующего восстановления зуба.
    Зубы с невитальной пульпой почти всегда инфицированы до начала лечения. Поэтому, несмотря на необходимость строгого соблюдения правил асептики, на этапе инфекционного контроля особое внимание уделяется протоколу дезинфекции, т.е. устранению микроорганизмов из канала.
    Дезинфекцию каналов проводят с помощью механической инструментальной обработки, ирригации антимикробными растворами, внутриканального использования лекарственных средств между визитами и, наконец, пломбирования каналов для изоляции оставшихся бактерий от периапикальных тканей, способствуя заживлению периапикальных тканей.

    Прогноз эндолечения хронического периодонтита.

    Эффективность лечения апикального периодонтита во многом зависит от качества выполнения эндодонтической терапии, практически невозможно эффективно удалить микроорганизмы из каналов с помощью одной только инструментальной обработки и ирригации лекарственными препаратами с антисептическим действием в одно посещение, поэтому для достижения цели антимикробного этапа эндодонтического лечения (максимальное снижение количества микроорганизмов) рекомендуется помещать лекарственные средства в канал как минимум на 1 неделю, после чего (при положительной динамике процесса) пломбируют канал силером с гуттаперчей.

    Этапы лечения осложненного кариеса.

    Препарирование и изоляция зуба.

    После удаления кариозных тканей и дефектных реставраций на подлежащий восстановлению зуб накладывают коффердам, полностью защищая операционное поле от попадания слюны и ротовых жидкостей. После этого проводят дезинфекцию области доступа и коффердама в радиусе около 2 см вокруг зуба, для чего обычно используют раствор хлоргексидина биглюконата.
    С этого момента все инструменты, попадающие в канал должны быть стерильными. После иссечения пораженных кариесом тканей, удаления дефектных реставраций, создания прямого доступа и асептических условий с помощью коффердама и поверхностных дезинфектантов приступают к инструментальной обработке корневых каналов.
    Данный этап является наиболее важным аспектом инфекционного контроля и проводится в сочетании с тщательной продолжительной ирригацией системы корневых каналов антисептическими растворами.
    В настоящее время по стандартному протоколу эндодонтического лечения таковым является водный раствор гипохлорита натрия, NaOCl, в концентрации от 2 до 6%.

  • Разведка или скаутинг - определение локализации устьев, разработка и расширение каналов (из зуба под слоем раствора антисептической жидкости извлекают эндодонтическими инструментами остатки инфицированной пульпы, срезают инструментами со стенок корневого канала слой инфицированного дентина, проводят обработку канала антисептиками), устранение путрида, детрита, дентиклей, определение топографии каналов, корреляция длины корневых каналов (под контролем визиографии и аппаратное измерение длины корневых каналов с применением апекс-локатора)

  • Инструментальная обработка.

    Основные этапы инструментальной обработки каналов с помощью никель-титановых файлов: методика crown-down для обработки корональной и средней трети канала с последующим увеличением диаметра апикальной трети канала.
    1. Обеспечение прямого доступа к устьям каналов.
    2. Обнаружение входа в канал с помощью стальных диагностических файлов. Дополнительно - поиск устья канала с помощью красителей.
    3. Инструментальная обработка корональной трети канала (приблизительно на 8 мм короче рабочей длины) файлами с конусностью кончика 0,10, а затем 0,08 и 0,06 (размером не менее № 25).
    4. Инструментальная обработка средней трети канала (не доходя приблизительно 4 мм до достижения рабочей длины) проводится файлами с уменьшающейся конусностью от 0,6 до 0,4 (размером не менее № 25).
    Все этапы проводятся с применением растворов (гелей) Na-ЭДТА и чередуются с ирригацией NaOCl -0,5 - 5% (тщательным и многократным промыванием системы корневых каналов раствором гипохлорита натрия).

    Определение рабочей длины канала.

    После определения точной рабочей длины для максимально эффективной санации канала используют никель-титановые файлы размером по ISO от 15 до 80 с конусностью 2 или 4%/мм.

  • Файл (начиная с № 15) вручную вводят в канал на полную рабочую длину. Постепенно увеличивая размер файла, определяют инструмент, который не может ее достичь (обычно № 20 или 25).
  • Затем апикальную треть канала препарируют, постепенно увеличивая размер файлов до достижения нужного диаметра.
  • Завершают препарирование корневого канала созданием т.наз. апикального уступа.
  • Контроль длины каналов осуществляется апекслокатором и рентгенографическими методами, с инструментом (или гуттаперчей) в канале.
  • Приведенный протокол инструментальной обработки не является определяющим для вашей тактики.

    О предрассудках и заблуждениях.


    Небольшое отступление.
    Заблуждение № 1 у большинства пациентов и некоторых врачей - на рентгенограмме канал должен быть запломбирован ДО верхушки корня.
    Ответ.

  • апикальное отверстие и рентгенологическая верхушка корня не тождественны анатомически, поэтому не всегда совпадают при рентгенологическом обследовании
  • Естественное сужение в апикальной части корня располагается на расстоянии 0,5-1,0 мм от рентгенологической верхушки корня
  • рентгенографически определяемый показатель рабочей длины канала остается весьма приблизительным, а значит, для подтверждения полученных данных следует применять тактильный метод и апекслокатор.

  •  Заблуждение № 2 непозволительно глупо делать какие-либо выводы о длине канала и качестве его обтурации по плоскостной картинке на рентгеновском снимке.
    Рентгеновский снимок в одной проекции - это импровизация воображением увиденного и интерпретация как желаемого.

    Адекватную картину реальной топографии и анатомии системы корневых каналов с большей точностью на сегодня может обеспечить только конусно-лучевая компьютерная томография.

    среда, 24 февраля 2016 г.

    Волшебство эвгенола


    Силеры для пломбирования корневых каналов на эвгеноле и оксиде цинка.

    Материалы на основе оксида цинка и эвгенола, т.наз. ZOE.

    Популярность цинкоксид-эвгенольных составов для пломбирования корневых каналов обусловлена давностью применения их в стоматологической практике, доступностью и дешевизной компонентов, относительной биологической безопасностью, малой токсичностью для тканей периодонта, выраженным бактериостатическим, обезболивающим, противовоспалительным воздействием эвгенола и его производных, длительным бактериостатическими компонентами - тимол (или йодистый тимол), камфара, ментол, йодоформ, эфирные масла. В состав некоторых силеров дополнительно введены гормональные препараты - гидрокортизон, дексаметазон и аналоги.

    Показания к применению материалов на основе ZOE:

    - Постоянное пломбирование корневых каналов.
    - Использование пасты в качестве наполнителя при пломбировании корневых каналов гуттаперчевыми штифтами
    Свойства - обладает противовоспалительным, антисептическим, бактерицидным и противоаллергическим действием за счёт содержания в нём смеси кортикоидов (см состав материала).
    Приготовленная паста отвечает требованиям, предъявляемым к препаратам для постоянной пломбировки корневых каналов:
    - ренгеноконтрастна;
    - прекрасно обтурирует канал;
    - конечный эффект не сопровождается усадкой и рассасыванием. не раздражает ткани и сокращает периапекальные реакции;
    - сохраняет свои свойства после пломбирования канала.
    У каждого метода, технологии и материала есть свои идеологические поклонники и не менее яростные противники.
    Как автор статей приведу свои доводы.
    С чем я Согласен:
    • противовоспалительный эффект (еще бы, в составе пасты гормональные препараты, глупо отрицать противовоспалительный и противоотечный эффект, присущий гормональным препаратам)
    • рентгеноконтрастность обуславливается оксидом цинка, йодоформом, соединениями висмута, сохраняется даже после растворения и ухода материала из корневого канала, ни в коем случае не подтверждает наличие герметичности обтурации как таковой. Гуттаперча также создает видимость запломбированного канала, даже при полном отсутствии силера в канале...
    Не согласен:
    • Об отсутствии усадки - усадка есть всегда у большинства силеров, поэтому настоятельно рекомендую пломбировать каналы в технике "силер + гуттаперча", компенсируя усадку силера
    • раздражение тканей есть у любого материала, в бОльшей или меньшей выраженности, несмотря на заверения производителя
    • окрашивание твердых тканей зуба из-за диффузии компонентов пасты
    • применение ограничено жевательными зубами, причина - окрашивание твердых тканей зуба компонентами пасты, чаще стойкое и необратимое окрашивание, не устранимое стандартными отбеливающими составами
    • эвгенолят цинка непрочное вещество, крошится при нагрузке, растворяется в воде и биологических жидкостях, не обеспечивает прочной, долговременной герметизации.

    Состав и назначение основных компонентов ZOE.

    Эвгенол
    • Эвгенол, гвоздичное масло (4-аллил-2-метоксифенол), бесцветная, желтеющая на воздухе жидкость с сильным запахом гвоздики. Растворим в пропиленгликоле и эфирных маслах, в 50%-ном этаноле растворяется в соотношении 1:5÷1:6, в воде нерастворим. При взаимодействии с водными растворами щелочей образует нестойкие растворимые соли (эвгеноляты). При окислении образует ванилин. При нагревании с щелочами, с платиной на угле изомеризуется в изоэвгенол. Эвгенол является главным компонентом ряда эфирных масел: гвоздичного (до 85 %), масле эвгенольного базилика (70-80 %), масле колюрии (70-80 %), а также в цитронелловом, иланг-иланговом, аирном, сассафрасовом и некоторых других. С оксидом цинка эвгенол реагирует не полностью (от 40 до 65%) с образованием нестойких солей - эвгенолятов.
    Непрореагировавший эвгенол диффундирует в дентин, оказывает слабое раздражающее действие на ткани пародонта. Практически все материалы на основе цинк-эвгенола цитотоксичны, причем сохраняют эти свойства дольше других паст. Применение материалов на основе эвгенола связано с опасностью сенсибилизации. Ряд авторов описывают случаи хронической крапивницы, вызванной пломбировочным материалом, содержащим эвгенол и незначительные мутагенные свойства. Неблагоприятное воздействие эвгенола на ткани периодонта выражается в расстройстве системы микроциркуляции с возникновением серозного отека тканей апикального периодонта и костного мозга зубной альвеолы.
    • Оксид цинка, гидроксиапатит, оксид кальция
    • Наполнители для рентгеноконтрастности - соединения висмута, бария, цинка
    • Антисептики - тимол, тетрайодтимол, йодоформ, нитрофураны, производные формальдегида, эфирные масла - гвоздичное, розовое, лавандовое, ПАВ, триклозан, мирамистин
    • Пластификаторы - глицерин, полиэтиленгликоль, масла персиковое, облепиховое, шиповника,
    • Гормональные компоненты - гидрокортизон, дексаметазон, комбинации препаратов
    Эти материалы обладают хорошими физическими и биологическими свойствами, низкой растворимостью и выраженной антисептической активностью, но все они являются высокотоксичными для тканей периодонта. Их растворимость мала, но они обладают недостаточными адгезивными свойствами и к гуттаперче, и к стенкам корневого канала.
    Рассмотрим подробнее материалы, содержащие эвгенол, оксид цинка и другие компоненты.

    Силеры, готовящиеся непосредственно перед применением.

    Импровизация ex tempore. Или вспоминаем те времена, когда импортный силер был недоступен и все силеры готовились "на коленке".
    Гваякрил (Кругляков), состав - 6 % раствор полиметилметакрилата в гваяколе и оксид цинка.
    Тимопласт - "самопальный" материал из порошка акриловой быстротвердеющей пластмассы с добавлением опилок сереб­ряной амальгамы. В качестве растворителя и пласти­фикатора применяют эвгенол; как ингибитор реакции поликонденсации (твердения цемента) и антисептик - тимол.
    Пляцит состоит из порошка, содержащего равные части полимера быстротвердеющей пластмассы, оксида цинка, карбоната висмута и жидкости (эвгенол с добав­лением 3—5 % тимола).

    Фирменные составы ZOE.

    Dixon & Rickert root canal sealer (1931) оксид цинка, преципитат серебра (осажденное серебро), канадский бальзам, гвоздичное масло из Syzygium aromaticum.
    Паста Гроссмана - стейбелитовая смола (гидрогенизованная экстракционная канифоль), оксид цинка, карбонат висмута, борат натрия, сульфат бария . В состав жидкости входят эвгенол и миндаль­ное масло (пластификатор). Материал растворим в хлороформе, четыреххлористом углероде, ксилоле, этиловом эфире.
    Wach's sealer. Оксид цинка (10 г), фосфата кальция (2 г), нитрат висмута (3,5 г), йодат висмута (0,3 г), оксида магния (0,5 г), трикальцийфосфат и жидкости: канадский бальзам (20 мл) и гвоздичное масло (6 мл).
    Diaket (ESPE). Оксид цинка, фосфат висмута, жидкость - поликетоновые соединения и растворимый поливинил, отверждение за счет образования хелатных соединений поликетонов и цинка. Diaket обеспечивает герметичную обтурацию корневого канала, не дает усадки и не растворяется в тканевой жидкости, применять с гуттаперчей. Часто вызывает постпломбировочные боли, умеренно токсичен.
    "Тиэдент", "Эодент-normal" (ВладМива) состав - оксид цинка, йодид тимола, рентгеноконтрастный наполнитель, дексаметазон и гидрокортизона ацетат, эвгенол, пластификатор.
    Rickert's sealer оксид цинк (41,2%), осажденное серебро (30%), белую смолу (16%), йодид тимола (12,8%) и жидкость- масло гвоздики (78%) и канадский бальзам (22%).
    "Endobtur", (Septodont). Порошок - Глициретиновая кислота (эноксолон), дийодотимол, преципитат серебра, наполнитель.
    Жидкость- эвгенол, канадский бальзам, наполнитель.
    "Estesone", (Septodont) гидрокортизон и нитрофуразон; наполнитель представлен дийодотимолом, сульфатом бария и оксидом цинка. За счет содержания антисептиков и кортикостероидов, обладает бактерицидным и противовоспалительным действием в течение нескольких часов после введения в корневой канал. Этот препарат не содержит параформальдегида. Но производители предупреждают о риске возникновения боли в случае попадания силера в периапикальные ткани, возможны аллергические реакции. В аннотации к этому материалу содержится и такое серьезное предупреждение: «Токсичен : содержит нитрофуразон. Проглоченный в высоких дозах нитрофуразон способен провоцировать развитие опухолевых процессов. Может вызвать наследственные изменения на генетическом уровне, может вызвать чувствительность при контакте с кожей».
    "Pulp Canal Sealer" (Kerr HaweNeos) – пломбировочный материал для корневых каналов на основе оксида цинка и эвгенола, в виде порошковой основы и жидкого катализатора. Нетоксичная и не вызывающая раздражения формула. Материал рентгеноконтрастен, стабилен в корневом канале и на протяжении долгого времени успешно применяется в клинической практике.
    Pulp Canal Sealer EWT (Kerr HaweNeos) – материал с увеличенным рабочим временем (6-8 часов после замешивания на блокноте, время отверждения во рту - 2 часа). Данный цемент предназначен для повышения эффективности техники «Горячей гуттаперчи», также рекомендуется к применению в условиях повышенной влажности и тепла.
    Tubliseal, Tubliseal EWT. Оксид цинка (57,4%), триоксид висмута (7,5%), олеосмолы (21,25%), йодид тимола (3.75%), масла (7,5%) и модификатор (2,6%).
    Эвгедент (Evgedent), ВладМиВа оксид цинка, сульфат бария, гидроксид кальция, гидрокилаппатит, эвгенол.
    Гуттасилер (Омега-Дент)- ЦОЭ цемент, в состав которого введены лекарственные вещества (дексаметазон, гидрокортизон, йодотимол, кальция гидроксид), определяющие его свойства. В комбинации с гуттаперчей.
    «Dexodent», Alpha-Beta, U.S.A.
    Эндометазон (Endomethasone) Septodont (France) два глюкокортикоида (дексаметазон и гидрокортизона ацетат), оказывающие противовоспа­лительное и противоотечное действие, вследствие чего значительно сокращается количество болезненных периапикальных реакций после пломбирования корнево­го канала. Антисептическое действие пасты обусловле­но наличием триоксиметилена (параформ) и дийодтимола. Жидкость - эвгенол.
    Endomethasone N Septodont (France)
    Endomet Plain Septodont (France)
    Super ЕВА содержит 60% оксида цинка, 30% окиси алюминия и 10% природных смол. Жидкость состоит на 37% из эвгенола и на 63% из ортоэтоксибензойной кислоты.
    IRM включает 80% оксида цинка и 20% метилметакрилата в смеси с эвгенолом.
    Canason Voco. кортизон, дексаметазон, параформальдегид и эвгенол.
    Endofill Root canal, PD, Швейцария на цинк-оксид-эвгеноловой основе с дексаметазоном.
    Порошок: дексаметазона ацетат 0,01%, гидрокортизона ацетат 1,0 % полиоксиметилен 2,2% (параформальдегид), йодид тимола 22,5%, наполнитель до 100%.
    Жидкость: эвгенол.
    N2 Hager & Werken
    N2® Endodontic Cement сайт производителя применяется более 50 лет в эндодонтии, предназначение - заполнение корневых каналов как самостоятельно, так и с гуттаперчей. В составе порошка - оксид цинка, стеарат цинка, ацетат цинка (катализатор реакции), диоксид титана, оксиды железа (2 и 3 валентные), основной оксид и нитрат висмута (рентгеноконтрастное вещество), параформальдегид. В составе жидкости - эвгенол, лавандовое и розовое масло, арахисовое масло как пластификатор. Бактериостатическое и антимикробное действие обусловлено, прежде всего, параформом, в меньшей степени - эвгенолом и эфирными маслами розы и лаванды, бактериостатическое действие кратковременное.
    Endoseal Состав: Оксид цинка, Эвгенол, Висмут субкарбонат, Эпоксидные смолы, Сульфат бария, Дексаметазон, Тимола йодид, Гидрокортизона ацетат, Стеарат магния. Рекомендуется применять с гуттаперчевыми штифтами, время затвердевания до 4 часов.
    ZICALPreVest DenPro (Based on Grossman Formula) ZOE, длительное рабочее время, бактерициден, предназначен для пломбирования каналов как с гуттаперчей, так и самостоятельно.
    Master-Dent Sealer USA, a radiopaque powder-liquid sealer containing eugenol.
    Endodent, PSP Dental

    Эндофлас ФЦ (Endoflas FC) -Материал для пломбирования корневых каналов, обладающий антибактериальными свойствами, который способен подавить очаг воспаления, даже такие, которые не поддаются традиционным методам лечения. Используется как пломбировочной материал или, как силлер с применением гуттаперчевых штифтов.

    Характеристика:
    • Обладает гидрофильными свойствами;
    • Может применятся для пломбирования в слабовлажных каналах;
    • Высокая адгезия в корневых каналах (является идеальным силлером);
    • Состав слабой консистенции, дает возможность запломбировать труднопроходимые места, такие как треснутый канал, дельта апикальных каналов, латеральные каналы, и т.д.;
    • Широкий спектр действия препарата способствует дезинфекции корневых каналов, труднодоступных второстепенных и латеральных ходов которые не могут быть обработаны биомеханическим воздействием (ЭДТА);
    • Проблем с обтурацией при использовании Endoflas F.S не возникает, так как компоненты Endoflas F.S биосовместимы и обладают способностью к фагоцитозу.
    • Обладает широким спектром антибактериального действия, эффективен против:
      • стрептококки;
      • стафилококки;
      • грамположительные  бациллы;
      • анаэробы.
    Состав:
    • Сульфат бария
    • Цинка оксид
    • Йодоформ
    • Эвгенол
    • Кальция гидроксид
    • Цинка ацетат

    Sealite Regular ultra, Pierre Rolland оксид цинка, дийодотимол, параформальдегид, эвгенол, рентгеноконтрастная добавка.

    Эндометазон и Ко



    ИМХО. Для фанатов сторонников "Эндометазона".
     Отсутствие мануальных навыков в эндодонтическом лечении, небрежность в работе, неполная эвакуация путрида и остатков пульпы из системы корневых каналов, недостаточная дезинфекция корневого канала, (несоблюдение протокола эндодонтического вмешательства, как бы печально это не звучало) с одной стороны, и наличие выраженных антисептических и противовоспалительных свойств у препарата с другой обеспечат временный (акцентирую ваше внимание именно на ключевом слове "временно") эффект «якобы удачного лечения».
    Почему временный? Аргументирую, фактами.
    1. остатки пульпы, путрида, микробная ассоциация (грибы, анаэробы, споры и аэробные формы) в просвете канала и в системе микроканальцев НИКУДА не исчезли. Факт? Факт. Микробы в канале — проблемы в зубе.  Принимаем априори. Тчк.
    2. гормональный компонент временного корневого силера угнетает фагоцитарную реакцию организма и опосредованно стимулирует жизнедеятельность микроорганизмов,
    3. влажность, постоянная температура, наличие питательной среды и микробного альянса, отсутствие защитной фагоцитарной реакции макроорганизма, придавленной гормональным компонентом провоцирует деструктивные процессы в периодонте, обусловленные микробными токсинами
    4. вымывание компонентов препарата и снижение его волшебных и уникальных антисептических и прочих полезных свойств "Эндометазона" и аналогов с временем.
    5. окрашивание дентина зуба продуктами распада микробно-путридного комплекса и составляющих препарата (больше грешу на дийодтимол, специфическая окраска "эндометазоненных" зубов обусловлена, похоже именно им)
    6. формирование гранулемы (в случае хронического течения процесса) или обострения с периоститом (великое множество причин, о которых знают врачи). Причина? Недовычищенные каналы и микробы, см п.1.
    7. У вас есть вопросы? У меня — только комментарии.

    понедельник, 22 февраля 2016 г.




    Силеры для пломбирования корневых каналов - стеклоиономерные цементы.

    Материалы данной группы могут применяться в качестве эндодонтических силеров, материалов для ретроградного пломбирования и для закрытия перфораций.

    Особенности стеклоиономерных цементов (СИЦ) для эндодонтии.

    В отличие от других эндосилеров стеклоиономерные цементы обладают высокой механической прочностью и способностью укреплять ослабленные, истонченные стенки корневого канала, например, при внутренней или наружной резорбции корня зуба, когда есть риск перелома корня.
    ИМХО - теоретическое утверждение.

    Преимущества силеров на основе СИЦ.

    Стеклоиономерные цементы образуют прочную химическую связь дентин - силер, обеспечивая надежную, герметичную обтурацию корневого канала. Для материалов этого класса характерна высокая биосовместимость, отсутствие усадки, легкость в применении, минимальная адсорбция жидкости, рентгеноконтрастность, нетоксичность по отношению к тканям периодонта.
    Требуют больших мануальных навыков от эндодонтиста и скорости в работе с материалом. Рекомендуется применять с гуттаперчей.

    Недостатки - меньшее рабочее время с СИЦ, зависимость полимеризации цемента от температурного режима, в отличие от эпоксидных силеров
    См. Полимерные силеры -материалы для пломбирования корневых каналов, преимущества и особенности работы с ними.

    Примеры стеклоиономерных цементов для пломбирования корневых каналов:
    Стиодент (ВладМиВа) водный СИЦ, рабочее время, время застывания. Применяю в широких малоискривленных корневых каналах с латеральной или вертикальной конденсацией гуттаперчей. Великолепно (учитывая малое время схватывания) применять перед подготовкой к резекции верхушки корня - апексэктомии (рабочее время цемента 9-10 мин., полное отверждение материала в корневом канале - от 3 до 6 часов.) Позволяет закончить эндолечение постоянной реставрацией зуба композитом в один прием.
    Ketac Endo, производитель 3М-ESPE - снят с производства в 2005 г. Опробовать не удалось, к великому сожалению...
    Endo-Jen (Jen-Dental, U.S.A.) Водный стеклоиономерный силер для корневых каналов, содержащий фторсодержащее стекло, полиакриловую кислоту и рентгеноконтрастное вещество. Обтурация корневых каналов с использованием гуттаперчевых штифтов.
    «Стион-аквадент», Радуга-Р. Порошок стеклоиономерного цемента «Стион-аквадент» состоит из мелкодисперсного алюмофторсиликатного наполнителя и сухой полиакриловой кислоты. Стеклоиономерная реакция начинается сразу же после смешивания порошка и воды, сопровождается выделением ионов фтора, что укрепляет дентин и оказывает бактерицидное действие, обеспечивает химическую связь цемента со структурой зуба.
    «Стион-аквадент» обладает высокой адгезией к тканям зуба, низкой растворимостью, рентгеноконтрастностью, высокой стабильностью и способностью упрочнять слабые корневые каналы, не вызывает вторичной аллергической реакции.
    «Стион-силер», Радуга-Р (паста-гель) - стоматологический материал на стеклоиономерной силиконовой основе предназначен для пломбирования корневых каналов всех групп зубов, под любые пломбировочные материалы, в качестве силера под гуттаперчевые штифты.
    Показан для пациентов, имеющих аллергические реакции на эвгенол.
    Состав и свойства
    «Стион-силер» представляет собой комбинацию свойств стеклоиономерного цемента с пластифицирующим эффектом полидиметилсилоксана, что дает возможность пломбирования каналов однокорневых и многокорневых зубов со сложной конфигурацией кости в области апекса.
    Стеклоиономерная реакция сопровождается выделением фтора, предотвращая развитие вторичного кариеса.
    Наличие цетримида и лекарственного препарата - метронидазола придает материалу антисептические и противовоспалительные свойства. Материал рентгеноконтрастный, не раздражает периодонт.
    Стеклоиономерный силер представляет собой двухкомпонентную (паста+гель) пластическую твердеющую композицию.
    Преимуществом нового материала является введение силиконовых пластификаторов, обеспечивающих плотное заполнение корневых каналов и позволяющих использовать данный материал для пломбирования очень узких, а также многокорневых зубов со сложной конфигурацией кости в области апекса, при этом материал не рассасывается из канала. В то же время при необходимости такой корневой заполнитель может быть извлечен из канала
     (ИМХО - интересно, чем они растворят в каналах зуба полимеризованный силикон).
     В составе материала не содержится эвгенол и его производные, оказывающие деструктивные воздействия на ткани периодонта и нарушающих полимеризацию композитных материалов при восстановлении коронки леченого зуба. Антисептическая активность материала обеспечивается за счет введения в состав цетримида (четвертичной аммонийной соли бора, метронидазола). Затвердевание цемента в канале происходит в течение 48 часов.
    Ссылка на источник. (ИМХО - цетримид не является солью бора и предназначен, в общем-то, для борьбы с перхотью...)

    Корневые силеры на основе полимерных смол, корневые пломбы на основе амино-эпоксидных смол.





    Силер - синтетический, твердеющий со временем, материал для пломбирования (заполнения) корневого канала зуба после эндодонтического лечения.
    AdSeal (Meta Biomed)
    Особенностью эпоксидных силеров является малая токсичность, биологическая инертность, высокая прочность после полимеризации, малая растворимость в биологических жидкостях и органических растворителях.
    Согласно исследованиям, применение эпоксидных смол при лечении периодонтитов превосходит использование других корневых цементов как в отношении непосредственных клинических результатов, так и по отдаленным показателям результативности эндодонтического лечения. Более высокие терапевтические результаты достигались при пломбировании канала до апекса.
    Применяется в любой технике конденсации (латеральная, вертикальная конденсация, сквирт, термопластифицированная гуттаперча).
    Примеры корневых пломб - силеров на полимерной основе.
    Интрадонт - обладает хорошей адгезией, обеспечивая герметичное закрытие макро- и микроканалов зуба, рентгеноконтрастный. Отвердевает в канале зуба в течение 4—5 ч. После отверждения химически прочен, не рассасывается в тканевых жидкостях.
    Эндодент - очень хорошая адгезия (даже во влажной среде), наилучшая обтурация корневого канала, в отличие от резорцин-формалиновых, фосфат-цемента и окиси цинка - эвгенольных составов Силеры на основе ZnO-эвгенола не оказывает раздражающего и повреждающего действия на периапикальные ткани.
    AH Plus (Dentsply) является двухкомпонентным силером типа паста/паста на основе эпоксидно-амидной смолы, состав: • Эпоксидная смола бисфенол-А • Дибензилдиамин • Эпоксидная смола бисфенол-F • Аминоадамантан • Вольфрамат кальция • Триклодекан-диамин • Оксид циркония • Вольфрамат кальция • Кремний • Оксид циркония • Пигменты оксида железа • Кремний (подразумевается диоксид кремния, аэросил) • Силиконовое масло
    AdSeal (Meta Biomed) - состав - эпоксидная олигомерная смола, этиленгликоль, салицилат-фосфат кальция, субкарбонат висмута, оксид циркония, полиаминобензоат, тританоламин, фосфат кальция, субкарбонат висмута, оксид циркония, оксид кальция.
    Dia-Proseal, (DiaDent Ю.Корея) При использовании в комбинации с гуттаперчевыми штифтами данный материал обладает следующими свойствами:
    1. Легкое замешивание компонентов "паста + паста".
    2. Способность к герметизированию.
    3. Легко удаляется с поверхности зубов.
    4. Не растворяется в околотканевых жидкостях.
    5. Превосходная биосовместимость.
    6. Хорошая рентгеноконтрастность. Легкое перемешивание благодаря сдвоенному шприцу.
    7. Рабочее время составляет 1 час
    8. Время отвердевания составляет 7часов
    AH 26 («Therma Seal») 60 % оксида висмута, катализатор гексаметилентетрамин, при реакции катализатор разлагается и выделяется формальдегид, в настоящее время снят с производства. Эпоксидные силеры выпускаются в виде паста - паста или порошок - жидкость.
    2 Seal, 2 Seal EasyMix (VDW) корневой цемент на эпоксидно-аминовой смоле, состоящий из двух паст. Имеет оптимальную вязкость и текучесть, длительное рабочее время (4 часа), после затвердевания дает минимальную усадку, обладает высокой биосовместимостью и хорошими запечатывающими свойствами, рентгеноконтрастный. Этот материал также может быть рекомендован для различных методов пломбирования корневых каналов с использованием холодной и горячей гуттаперчи. Наполнитель: вольфрамат кальция, оксид циркония, кварц, краситель на основе оксида железа, силиконовое кремний-органическое масло. Термостабилен до 250 С, может быть рекомендован для различных методов пломбирования корневых каналов с использованием холодной и горячей гуттаперчи.
    EndoRez (Ultradent Products, Inc., South Jordan, UT) силер двойного отверждения, основа UDMA (уретандиметилакрилат), наполнитель оксихлорид висмута, кальция лактат, пентагидрат и диоксид кремния, составляющий около 50 % по объему. Силер обладает выраженной рентгеноконтрастностью, гидрофильными свойствами, имеет выраженную текучесть, что удобно при внесении в каналы любого диаметра и формы. При адгезии к композиту, покрывающему поверхность гуттаперчи, и дентину образовывается единая структура, которая плотно обтурирует корневой канал.
    Perma Evolution (Alfred Becht GmbH), состав: 
    Perma Evolution
    Паста 1: 4-(2-(4-гидроксифенил)пропан-2-ил)-фенол-эпихлоридная смола, алкиловый глицидиловый эфир, диглицидиловый эфир дифенилолпропана, сульфат бария, трифосфат кальция. 
    Паста 2: Полиалкоксиалкиламиновый сополимер, 5-амино-1,3,3- триметилциклогексанметиламин, вода, сульфат бария, трифосфат кальция, нанодисперсный диоксид кремния, полигексаметилен-бигуанид-гидрохлорид. Особенности: с интегрированными микрокапсулами, бактерицидный эффект в жидкой фазе, размерная стабильность, отличается выраженной адгезией к дентину и биосовместимостью, рабочее время 15 минут, полимеризация - 24 часа.
    MTA Fillapex
    MTA Fillapex (Angelus) содержит MTA (13,2%), щелочная среда силера обуславливает антибактериальное и остеостимулирующее действие, как материал выбора при резорбции корня, перфорациях и гранулирующих формах периодонтита.  
    · Долгосрочное запечатывание корневых каналов, рекомендуется в комбинации с гуттаперчей 
    · Высокая рентген-контрастность силера 
    · Стимулирует образование твердых тканей в области апикального отверстия и в зонах перфорации, наличие ионов кальция 
    · Низкое расширение при полимеризации
    · Низкое растворение при контакте с жидкостями заапикальных тканей · Прекрасная (контролируемая) текучесть при внесении материала 
    · Не окрашивает ткани зуба 
    · Не содержит эвгенол; не влияет на полимеризацию композитных материалов 
    Рабочее время 23 -30 мин, время полимеризации: 120 - 130 минут.

    Биологически инертные силеры для пломбирования корневых каналов на основе СИЦ Как запломбировать корень зуба стеклом?

    пятница, 5 февраля 2016 г.




    Антисептики в эндодонтии, выбираем лучшее


    Ирригация и обработка корневых каналов в эндодонтии.

    Ирриганты — орошатели, растворы антисептических препаратов для промывания системы корневых каналов (в данном подтексте, применительно к стоматологической тематике).
    Стандартным протоколом для эндодонтической практики при терапии осложненного кариеса является применение лубрикантов на основе ЭДТА, растворов гипохлорита натрия и хлоргексидина биглюконата.

    четверг, 4 февраля 2016 г.









    Периодонтиты: удалять нельзя лечить?

    Что же приводит к изменениям за пределами корня зуба? Пролог.




    По ряду причин в результате хронических воспалительных процессов — пульпита или его исхода — хронического периодонтита на верхушке корня зуба происходит формирование так называемой гранулемы. Апикальные поражения (апикальный периодонтит) возникает только при наличии микроорганизмов в системе корневых каналов.

    вторник, 2 февраля 2016 г.

    Апексэктомия, резекция верхушки корня зуба как шанс для сохранения зуба





    Зубосохраняющие вмешательства при хронических периодонтитах.


    Не всегда поражение периодонтальных тканей является показанием к удалению зуба, в ряде случаев минимальное хирургическое вмешательство поможет сохранить зуб. Одной из операций, помогающей спасти зубы с околокорневой патологией (гранулематозный периодонтит, киста верхушки корня зуба) есть оперативное вмешательство, именуемое резекция верхушки корня зуба или апексэктомия.
    В клиническом примере рассмотрю апексэктомию или резекцию верхушки корня зуба.