четверг, 25 февраля 2016 г.

Периодонтит, последовательность и протоколы лечения


Периодонтит, острый, хронический, обострение. Тактика лечения.
Верхушечный периодонтит характеризуется болевыми ощущениями со стороны периодонта в области апекса корня или, чаще всего, протекает бессимптомно и выявляется только при проведении рентгенологического исследования в качестве разрежения на рентгенограмме.
Наличие некроза пульпы и апикального периодонтита чаще всего (но не всегда) сопровождается периапикальным и (или) перирадикулярным разрежением на рентгенограмме.
Основной причиной апикального периодонтита являются микроорганизмы, находящиеся в пространстве системы корневых каналов.

Лечение апикального периодонтита.

Критерии лечения - для зуба с некротизированной пульпой с явными клиническими и рентгенологическими признаками апикального периодонтита успехом является устранение этого заболевания в течение разумного периода времени, цель первого этапа эндодонтического лечения заключается в освобождении каналов от микроорганизмов, продуктов распада пульпы, что должно быть достигнуто без чрезмерного ослабления корня и с учетом последующего восстановления зуба.
Зубы с невитальной пульпой почти всегда инфицированы до начала лечения. Поэтому, несмотря на необходимость строгого соблюдения правил асептики, на этапе инфекционного контроля особое внимание уделяется протоколу дезинфекции, т.е. устранению микроорганизмов из канала.
Дезинфекцию каналов проводят с помощью механической инструментальной обработки, ирригации антимикробными растворами, внутриканального использования лекарственных средств между визитами и, наконец, пломбирования каналов для изоляции оставшихся бактерий от периапикальных тканей, способствуя заживлению периапикальных тканей.

Прогноз эндолечения хронического периодонтита.

Эффективность лечения апикального периодонтита во многом зависит от качества выполнения эндодонтической терапии, практически невозможно эффективно удалить микроорганизмы из каналов с помощью одной только инструментальной обработки и ирригации лекарственными препаратами с антисептическим действием в одно посещение, поэтому для достижения цели антимикробного этапа эндодонтического лечения (максимальное снижение количества микроорганизмов) рекомендуется помещать лекарственные средства в канал как минимум на 1 неделю, после чего (при положительной динамике процесса) пломбируют канал силером с гуттаперчей.

Этапы лечения осложненного кариеса.

Препарирование и изоляция зуба.

После удаления кариозных тканей и дефектных реставраций на подлежащий восстановлению зуб накладывают коффердам, полностью защищая операционное поле от попадания слюны и ротовых жидкостей. После этого проводят дезинфекцию области доступа и коффердама в радиусе около 2 см вокруг зуба, для чего обычно используют раствор хлоргексидина биглюконата.
С этого момента все инструменты, попадающие в канал должны быть стерильными. После иссечения пораженных кариесом тканей, удаления дефектных реставраций, создания прямого доступа и асептических условий с помощью коффердама и поверхностных дезинфектантов приступают к инструментальной обработке корневых каналов.
Данный этап является наиболее важным аспектом инфекционного контроля и проводится в сочетании с тщательной продолжительной ирригацией системы корневых каналов антисептическими растворами.
В настоящее время по стандартному протоколу эндодонтического лечения таковым является водный раствор гипохлорита натрия, NaOCl, в концентрации от 2 до 6%.

  • Разведка или скаутинг - определение локализации устьев, разработка и расширение каналов (из зуба под слоем раствора антисептической жидкости извлекают эндодонтическими инструментами остатки инфицированной пульпы, срезают инструментами со стенок корневого канала слой инфицированного дентина, проводят обработку канала антисептиками), устранение путрида, детрита, дентиклей, определение топографии каналов, корреляция длины корневых каналов (под контролем визиографии и аппаратное измерение длины корневых каналов с применением апекс-локатора)

  • Инструментальная обработка.

    Основные этапы инструментальной обработки каналов с помощью никель-титановых файлов: методика crown-down для обработки корональной и средней трети канала с последующим увеличением диаметра апикальной трети канала.
    1. Обеспечение прямого доступа к устьям каналов.
    2. Обнаружение входа в канал с помощью стальных диагностических файлов. Дополнительно - поиск устья канала с помощью красителей.
    3. Инструментальная обработка корональной трети канала (приблизительно на 8 мм короче рабочей длины) файлами с конусностью кончика 0,10, а затем 0,08 и 0,06 (размером не менее № 25).
    4. Инструментальная обработка средней трети канала (не доходя приблизительно 4 мм до достижения рабочей длины) проводится файлами с уменьшающейся конусностью от 0,6 до 0,4 (размером не менее № 25).
    Все этапы проводятся с применением растворов (гелей) Na-ЭДТА и чередуются с ирригацией NaOCl -0,5 - 5% (тщательным и многократным промыванием системы корневых каналов раствором гипохлорита натрия).

    Определение рабочей длины канала.

    После определения точной рабочей длины для максимально эффективной санации канала используют никель-титановые файлы размером по ISO от 15 до 80 с конусностью 2 или 4%/мм.

  • Файл (начиная с № 15) вручную вводят в канал на полную рабочую длину. Постепенно увеличивая размер файла, определяют инструмент, который не может ее достичь (обычно № 20 или 25).
  • Затем апикальную треть канала препарируют, постепенно увеличивая размер файлов до достижения нужного диаметра.
  • Завершают препарирование корневого канала созданием т.наз. апикального уступа.
  • Контроль длины каналов осуществляется апекслокатором и рентгенографическими методами, с инструментом (или гуттаперчей) в канале.
  • Приведенный протокол инструментальной обработки не является определяющим для вашей тактики.

    О предрассудках и заблуждениях.


    Небольшое отступление.
    Заблуждение № 1 у большинства пациентов и некоторых врачей - на рентгенограмме канал должен быть запломбирован ДО верхушки корня.
    Ответ.

  • апикальное отверстие и рентгенологическая верхушка корня не тождественны анатомически, поэтому не всегда совпадают при рентгенологическом обследовании
  • Естественное сужение в апикальной части корня располагается на расстоянии 0,5-1,0 мм от рентгенологической верхушки корня
  • рентгенографически определяемый показатель рабочей длины канала остается весьма приблизительным, а значит, для подтверждения полученных данных следует применять тактильный метод и апекслокатор.

  •  Заблуждение № 2 непозволительно глупо делать какие-либо выводы о длине канала и качестве его обтурации по плоскостной картинке на рентгеновском снимке.
    Рентгеновский снимок в одной проекции - это импровизация воображением увиденного и интерпретация как желаемого.

    Адекватную картину реальной топографии и анатомии системы корневых каналов с большей точностью на сегодня может обеспечить только конусно-лучевая компьютерная томография.